Taxonomía
División: Ascomycetes
Orden: Onygenales
Género Histoplasma
Introducción
También conocida como enfermedad de Darling, enfermedad de los murciélagos, fiebre de las cavernas, enfermedad de los mineros o citomicosis, la histoplasmosis es una micosis general o sistémica causada por la exposición a esporas de hongos del genero Histoplasma.
Las especies principales son Histoplasma capsulatum o americana y su variedad africana.
Caracteristicas
El histoplasma es un hongo primarios, lo que significa que no requieren que el huésped este inmunocomprometido para que el hongo lo infecte. Además, son dismórficos, es decir cuentan con dos formas lo que conlleva a que cuenta una fase vegetativa y una levaduriforme.
Son hongos casi cosmopolitas, siendo los responsables de la mayoría de casos en el mundo y Estados Unidos del tipo sistémica y pulmonar.
Su ubicación en la naturaleza predomina en el suelo, así como de las heces de animales como murciélagos y animales de granja, es por eso que las personas que se dedican al ganado o a la exploración de cuevas (exploradores o mineros) son los principales afectados, sin embargos, pacientes inmunocomprometiodos como personas con VIH, corticoterapia, leucemia, linfoma y alcoholismo.
Les gustan los lugares muy húmedos (70-90%) con poca luz, ricos en nitrógeno y fosforo, su temperatura ideal es de 20-30°C.
Esta infección se da por medio de la respiración en donde las esporas entran por el sistema respiratorio, llegando a los pulmones y luego a los alveolos, sin embargo un traumatismo también permite que el hongo entre de manera cutánea (0.5% de las veces). Una vez adentro tardan de 1-3 días en incubarse y adaptarse o en casos mas extremos de 1-5 meses.
Tienden a afectar el sistema reticuloendotelial
Sintomatología
Histoplasmosis pulmonar primaria
Se ha reportado que muchas ocasiones la enfermedad pasa inadvertida siendo asintomáticas en el 95% de las veces mientras que el otro 5% si presenta síntomas que pueden ser leves, moderados o graves.
Como síntomas leves se pueden presentar gripe, fiebre, dolor de cabeza, cansancio y dolor muscular, la IDR a la histoplasmina es casi siempre positiva débil y la serología negativa, se estima que dura 15 días.
En síntomas moderados los síntomas evolucionan y se asemejan a los de una neumonía atípica, sumado a una disnea, cefalea, dolor muscular, dolor óseo y tos. En radiografías se notan un aumento de ganglios y las pruebas inmunológicas son positivas, se manifiesta al mes de desarrollo.
Para el casos de síntomas graves se asemeja a la tuberculosis con abundante tos, moco, ruido pulmonar, astenia, cefalea intensa, fiebre aguda y diaforesis.
Histoplasmosis cutánea primaria
Empieza como una lesión o cancro con linfagitis y adenitis, sin embargo, el hongo bajo en inoculaciones cutáneas no es muy afín, por lo que con el tiempo va involucionando, por el contrario, esto no aplica en pacientes inmunocomprometidos, pues en realidad terminan presentando úlceras o nódulos.
Histoplasmosis residual primaria
Se llega a detectar en raras ocasiones debido a que es asintomática en donde solo se ven lesiones cavitarias en pulmones e histoplasmomas (lesión en forma de tumor)
Fase progresiva o secundaria
Histoplasmosis diseminada aguda
Se da sobre todo en pacientes menores de 10 años en donde se presenta un cuadro respiratorio febril, tos constante, así como diarrea hepatomegalia, esplenomegalia, perdida de peso, anemia, leucopenia, generalmente esta forma es mortal.
Histoplasmosis diseminada grave
Común en adultos de entre 40 a 60 años, los cuales presentan astenia, perdida de peso, cuadro respiratorio crónico, tos; en radiografías presenta fibrosis y cavitación. Todo esto hace que se confunda con tuberculosis crónica.
Si la enfermedad progresa, puede presentar hepatomegalia, esplenomegalia, úlceras blancas, granulomas con mayor probabilidad de aparición en laringe, faringe, boca, tabique nasal y genitales, también puede presentar nódulos en los labios con micropústulas
Diagnostico de laboratorio
Aunque si se puede hacer no se recomienda hacer KOH debido a que el tamaño de las levaduras es muy pequeño (1-2 μm) como para verse por examen directo.
Para el análisis histológico se recurre a muestras de líquido cefalorraquídeo, esputo, exudado de lesiones cutáneas o biopsia.
Una vez tomadas se hacen frotis que pueden ser teñidos con PAS, Giemsa, Grocott o Gomori. A partir de esto se busca la presencia de células macrófagas que dentro de su citoplasma presenten levaduras (esto se debe a la pared celular con alfa glucanos la protege de las enzimas macrófagas), aunque también pueden estar de forma libre, todas estas levaduras presentan un halo que forma parte de su limite citoplásmico, mas no una capsula.
Con respecto al cultivo se prefiere provenga de una muestra de exudado bronquial, esputo o sangre las cuales se pondrán en un medio que puede ser SDA o Agar extracto de levadura (todo en condiciones de bioseguridad III). Estos cultivos deben sembrarse a 28°C por 2 semanas. Una vez incubadas se espera encontrar colonias de color blanco o pardo, limitadas, textura vellosa, surcada y seca.
En la descripción microscópica se buscan los macroconidios espiculados (también llamados digitiformes, equinulados, tuberculados) los cuales tienen una pared gruesa que se asemeja a la de una corcholata; también se buscan microaleuroconidios sésiles, que por lo general están unidos al micelio y sus hifas.
También se puede buscar analizar su forma levaduriforme y esto es posible por medio de agares como el BHI o el gelosa sangre. Aquí presentan un color blanco-amarillento y de tamaño pequeño.
Pruebas inmunológicas
Intradermorreacción
Como medida adicional se hace una prueba de intradermorreacción con una dilución 1:100 del antígeno de la fase micelial y levaduriforme (histoplasmina) y se dejar actuar por 48 horas
Se toma como una lectura positiva si se forma un eritema mayor a 5 mm, esta solo determina si el paciente ha tenido un contacto con el agente o no, por lo que una lectura negativa podría decir que o el paciente no se ha expuesto al agente ni la infección o que si lo ha tenido pero el cuerpo no detecta el antígeno y por ello se espera un mal pronostico de recuperación (posible muerte)
Serología
Para esta infección se pueden usar dos tipos de pruebas una es la fijación de complemento y otra es la inmunodifusión.
La inmunodifusión es muy sencilla y de bajo costo, en donde en una placa se coloca una muestra de suero, la cual puede formar dos bandas producto de la reacción antígeno anticuerpo, la primera con la letra m que señala una fase temprana y la segunda con la letra h que indica una fase activa
Mientras, la fijación busca la dilución mas pequeña de reacción antígeno anticuerpo. Se considera una lectura alta en títulos mayores a 1:32 y quiere decir que la infección se ha propagado.
Al relacionarlo con la intradermorreacción se puede llegar a un pronostico: una intradermorreacción positiva y una fijación de complemento baja indican un buen pronostico de recuperación mientras que una una intradermorreacción negativa y una fijación alta son signo de un mal pronostico
Tratamiento
Para tratar esta infección se tiende a usar como primeras opciones sulfas en un periodo de 1-2 años; si esto no funciona se recurre a azoles de primera línea (Itraconazol, Fluconazol, Ketoconazol), si esto tampoco funciona, se usan azoles de segunda línea (Voriconazol, Posaconazol).
Para casos de histoplasmosis diseminada aguda se usa aunque como última opción anfotericina B, generalmente la mas recurrente para estos caso es la liposomal por vía intravenosa.